Když se hovoří o vývoji nových vakcín nebo léčiv, často se objevuje otázka: Proč nejsou všechny testovány proti placebu? Někteří lidé považují skutečnost, že novější studie často porovnávají nový přípravek s již schválenou vakcínou nebo léčbou, za důkaz nižší kvality výzkumu. Ve skutečnosti je tomu přesně naopak. Tento přístup odráží vývoj medicíny i etických pravidel, jejichž hlavním cílem je chránit účastníky klinických studií.
Randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie jsou dlouhodobě považovány za zlatý standard klinického výzkumu. Účastníci jsou náhodně rozděleni do skupin a ani oni, ani lékaři nevědí, kdo dostává zkoumaný přípravek a kdo placebo. Takový postup minimalizuje vliv náhody, placebo efektu i subjektivního hodnocení a umožňuje co nejspolehlivěji zjistit, zda nový lék nebo vakcína skutečně fungují.
Takové studie jsou však eticky přijatelné především tehdy, když proti danému onemocnění neexistuje žádná ověřená léčba ani prevence. Pokud není k dispozici účinná vakcína nebo lék, účastníci zařazení do placebové skupiny nepřicházejí o žádnou standardní péči. Právě proto byly proti placebu testovány například první vakcíny proti lidskému papilomaviru (HPV), rotavirům nebo první vakcíny proti onemocnění COVID-19. V době zahájení těchto studií totiž žádná schválená vakcína neexistovala.
Stejný princip platil již v padesátých letech minulého století při vývoji vakcíny proti dětské obrně. V roce 1954 vedl americký virolog Jonas Salk jednu z největších klinických studií v historii medicíny, do níž bylo zařazeno přibližně 1,8 milionu dětí. Část dostala vakcínu, část placebo. Protože tehdy neexistovala žádná jiná účinná ochrana, bylo takové uspořádání považováno za eticky správné. Studie prokázala vysokou účinnost vakcíny a položila základy programu, který během následujících desetiletí vedl k téměř celosvětovému odstranění dětské obrny.
Jakmile však existuje léčba nebo vakcína, která prokazatelně chrání před onemocněním nebo významně snižuje riziko závažných komplikací, mění se etická situace. Představme si například vakcínu, která snižuje riziko těžkého průběhu nemoci o 90 %. Pokud by výzkumníci při testování její nové verze polovinu dobrovolníků ponechali bez jakékoli ochrany pouze proto, aby vytvořili placebovou skupinu, vědomě by je vystavili vyššímu riziku, kterému lze předejít. Takový postup je dnes obecně považován za neetický.
Místo placeba se proto nové vakcíny nebo léčiva zpravidla porovnávají s nejlepší dostupnou standardní léčbou. Cílem není pouze ověřit, zda nový přípravek funguje, ale také zjistit, zda je stejně účinný, účinnější, bezpečnější, poskytuje delší ochranu nebo má méně nežádoucích účinků než stávající řešení.
Stejná pravidla platí i pro léčiva. Nikdo by dnes neprováděl studii, ve které by část pacientů s bakteriální sepsí dostávala placebo místo antibiotik, pacienti s diabetem 1. typu placebo místo inzulinu nebo pacienti po infarktu placebo místo standardní léčby. V okamžiku, kdy existuje účinná terapie, je její neposkytnutí spojeno s předvídatelným zvýšením rizika poškození zdraví nebo úmrtí.
Tento přístup vychází ze základních principů lékařské etiky. Lékaři mají usilovat o co největší prospěch pacienta (princip dobročinnosti), zároveň mu zbytečně neškodit (princip non-maleficence) a respektovat jeho práva a důstojnost. Výzkum proto nesmí účastníky zbytečně vystavovat riziku, pokud existuje bezpečnější způsob, jak stejnou vědeckou otázku zodpovědět.
Klíčovým pojmem moderního klinického výzkumu je také klinická rovnováha (clinical equipoise). Znamená, že na začátku studie panuje mezi odborníky skutečná nejistota, která z porovnávaných možností je lepší. Jakmile tato nejistota zmizí a jedna léčba prokáže jasný přínos, pokračování placebové větve již nemusí být eticky přijatelné. Proto jsou některé studie předčasně ukončeny nebo upraveny a účastníkům původně zařazeným do placebové skupiny je nabídnuta účinná léčba. To se stalo například během registračních studií prvních vakcín proti COVID-19, kdy po prokázání vysoké účinnosti a jejich schválení dostali dobrovolníci z placebových skupin možnost očkování.
Jak se změnila pravidla klinického výzkumu?
Současná pravidla nevznikla najednou. Formovala se během několika desetiletí jako reakce na zkušenosti z medicíny i na případy neetického výzkumu.
Po druhé světové válce vznikl v roce 1947 Norimberský kodex, který poprvé zdůraznil, že účast ve výzkumu musí být dobrovolná a založená na informovaném souhlasu. Dalším významným milníkem byla Helsinská deklarace z roku 1964, přijatá Světovou lékařskou asociací. Ta stanovila, že zájmy a bezpečnost účastníků musí mít vždy přednost před zájmy vědy a společnosti.
Další zpřísnění pravidel přinesla sedmdesátá léta po odhalení nechvalně známé Tuskegeeho studie ve Spojených státech. V ní byli muži se syfilidou po desetiletí sledováni bez léčby, přestože již byl dostupný penicilin. Tento případ ukázal, jak závažné důsledky může mít upřednostnění vědeckého zájmu před zájmy pacientů, a vedl ke vzniku Belmontské zprávy, která definovala tři základní principy moderní bioetiky: respekt k člověku, dobročinnost a spravedlnost.
Od osmdesátých let se klinický výzkum řídí mezinárodními pravidly Good Clinical Practice (GCP). Každá studie musí mít předem schválený protokol, získat souhlas nezávislé etické komise, zajistit informovaný souhlas všech účastníků a průběžně sledovat bezpečnost. Velké studie navíc pravidelně kontrolují nezávislé výbory pro monitorování dat a bezpečnosti (Data and Safety Monitoring Boards). Pokud průběžné výsledky ukážou jednoznačný přínos nebo naopak nepřijatelné riziko, mohou doporučit změnu nebo předčasné ukončení studie.
Věda a etika nejsou v rozporu
Někdy se objevuje názor, že nahrazení placeba aktivní kontrolou znamená méně kvalitní vědu. Ve skutečnosti jde o důsledek pokroku. Čím více účinných léčebných možností medicína má, tím méně je eticky přijatelné ponechávat dobrovolníky bez dostupné ochrany.
To neznamená, že placebo z klinického výzkumu zmizelo. Naopak – stále je nezastupitelným nástrojem při vývoji léčby nemocí, proti nimž dosud neexistuje žádná účinná prevence ani terapie. Jakmile však byla účinná léčba prokázána, mění se pravidla hry. Nové přípravky musí prokázat svou hodnotu ve srovnání s tím nejlepším, co medicína již nabízí.
Zdroje: Iniciativa Sníh https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/how-are-vaccines-tested-2025-05-14/ https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki/ https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1760318 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5856313/ https://vaxopedia.org/2017/07/10/where-are-the-double-blind-placebo-controlled-randomized-trials-about-vaccines/
Blog & Podcast by Pepik Hipik & Knižní kočka 